Кесарево сечение протокол

I.ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

2. Код протокола:

3. Код(ы) МКБ-10:082-Роды одноплодные, родоразрешенные посредством кесарева сечения082.0-Проведение элективного кесарева сечения082.1-Проведение экстренного кесарева сечения082.2-проведение кесарева сечения с гистерэктомией082.8-Другие одноплодные роды путем кесарева сечения082.9-Роды путем кесарева сечения неуточненного084.2-Роды многоплодные, полностью путем кесарева сечения

4. Сокращения, используемые в протоколе:

6. Категория пациентов:беременные

8. Указание на отсутствие конфликта интересов: Разработчики протокола не имеют конфликта интересов и не сотрудничают с фармацевтическими компаниями.

9. Определение: Кесарево сечение-операция, завершающая беременность, при котором плод извлекается через разрез передней стенки живота и матки.

В данном клиническом протоколе используется следующая градация рекомендаций по уровню доказательности:АСуществуют хорошие доказательства, чтобы рекомендовать клинические профилактические меры.
Доказательства полученыпо меньшей мере из одного рандомизированного контролируемого исследования проведенного должным образом.BСуществуют достаточные доказательства, чтобы рекомендовать клинические меры.Доказательства из хорошо организованного контролируемого исследования без рандомизации.CСуществующие доказательства противоречивы и не позволяют сделать рекомендации за или против использования клинических профилактических мероприятий; однако, другие факторы могут повлиять на принятие решения. Доказательства из хорошо-организованного когортного исследования или исследования случай-контроль, предпочтительно из более, чем одного центра или исследовательской группы.DДоказательства получены от сравнений между кратностями или местами с или без вмешательств. Значительные результаты в неконтролируемых экспериментах также могут быть включены в эту категорию.GPP(Баллы надлежащей практики)Рекомендованная наилучшая практика, основанная на клиническом опыте.

II.МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

10. Клиническая классификация:По срочности:Плановое(чаще во время беременности) ЭкстренноеКлассификациякатегориисрочности:Категории ургентности:1 категория-существует значительная угроза жизни матери и /или плода -операцию должно быть начато не позднее 15-30 минут от определения показаний (С).2категория-состояние матери и /или плода нарушены, но непосредственной угрозы жизни матери и/или плода нет -операцию должно быть начато не позднее 30 минутот определенияпоказаний (С).3 категория-состояние матери и плода не нарушены, однако нуждаются в абдоминальномродоразрешении(например, дородовое излитие вод в случае
запланированного кесарева сечения; аномалии родовой деятельности при отсутствии угрожающегосостояния матери илиплода) (О82.1) –(С).сроки4 категория-по предварительному плану взапланированный день и время.Необходимо помнить, что быстрое проведение родов может быть вредным в определенных ситуациях. Необходимо использовать следующие промежутки времени для принятия решения проведения родов для измерения общего потенциала акушерского отделения:
30 минут для кесарева сечения 1 категории.
От 30 до 75минут для кесарева сечения 2 категории.Необходимо применять их только в качестве стандартов аудита, а не для оценки эффективности междисциплинарной команды в отдельных категориях кесарева сечения. Классификация в зависимости от локализации разреза на матке: Корпоральное кесарево сечение Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.Классификация в зависимости от доступа к матке. Абдоминальное кесарево сечение Влагалищное кесарево сечение.Классификация в зависимости от отношения к париетальной брюшине. Интраперитонеальное кесарево сечение Экстраперитонеальное кесарево сечение.

11. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:плановая, экстренная.Показания для планового кесарево сечения: предлежание плаценты; рубец на матке после двух и более кесаревых сечений;  корпоральное кесарево сечение в анамнезе; тазовоепредлежание плодав случаях,когда наружный поворот плода на головку противопоказан или оказался безуспешным;масса плода 4000 многоплодная беременность,когда первый плодпредлежит тазовым концомили расположен поперечно, косо; опухоли органов малого таза и деформации костей таза, препятствующие рождению плода; ВИЧ-инфицированные,не получившие антиретровирусную терапию; ВИЧ-инфицированныес вирусной нагрузкой более или равно 400 копий на мл,независимо от ретровирусной терапии ВИЧ в сочетании с гепатитом С;
первичная генитальная вирусная инфекция простого герпеса,который проявился натретьем триместре беременности.Показания для кесарева сечения в родах: угрожающее состояние плода; отслойка нормально или низко расположенной плаценты при отсутствии условий для быстрого родоразрешения;  угрожающий или начавшийся разрыв матки; предлежание и выпадение петель пуповины; хориоамнионит при отсутствии условий для вагинального родоразрешения;сроки обструктивные роды; состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.NB! Не показаноплановое кесарево сечение женщинам с: неосложненной беременностьюдвойне,где первый близнец предлежит головкой; преждевременными родами; низкой массой плода для гестационного возраста(ЗВУРП); ВИЧ-инфицированные,которые получают высокоактивную антиретровирусную терапию с вирусной нагрузкой менее 400 копий /мл; ВИЧ-инфицированные, которые получают какую-либо ретровирусную терапию с вирусной нагрузкой менее 50 копий/мл; вирусным гепатитом В; вирусным гепатитом С; рецидивирующим генитальным герпесом; индексом массы тела более 50.Возможно проведение естественных вагинальных родов для беременных, находящихся на антиретровируснойтерапии с вирусной нагрузкой 50-400 копий/мл.Противопоказания: Внутриутробная гибель плода.Однако, это противопоказание имеет значение только в том случае, когда операция производится в интересах плода; при наличии жизненных показаний со стороны материони не принимаются во внимание (например, при кровотечении, связанном с отслойкой или предлежанием плаценты и др.).

12. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий. Предоперационные анализы и подготовка к проведению кесарева сечения: определение гемоглобина если в последний месяц он не проводился; группа крови и резус-фактор.
У здоровых женщин с неосложненной беременностью не следуетрегулярно проводить следующие анализы: типирование и сохранение сыворотки крови; перекрестная совместимость крови; анализ свертывания крови; предоперационная ультразвуковое исследование для локализации плаценты, поскольку оно не улучшает результаты,состояния); постоянный мочевой катетер у женщин, подвергающимся кесареву сечению с регионарной анестезией.

Условия для проведения кесарева сечения: Живой и жизнеспособный плод. Кесарево сечение в плановом порядке желательно проводить после 39 недель беременности для снижения риска респираторных расстройств у новорожденного. Квалифицированный персонал, владеющий техникой операции и борьбы с осложнениями;  Информированное согласие пациентки, при тяжелом состоянии -решение консилиума, информированное согласие родственников.Анестезия при проведении кесарева сеченияБеременным женщинам, подвергающимся кесарева сечению, необходимо предоставить информацию относительно различных видов обезболивания после кесарева сечения, чтобы они могли выбрать метод обезболивания, который более всего подходит их нуждам. Профилактика синдрома Мендельсона и синдрома компрессии нижней полой вены и аорты проводится при любом виде общей и регионарной анестезии.А. Общая анестезия показана: при тяжелом, или крайне тяжелом, состоянии матери (какой бы причиной это состояние не было вызвано); когда требуется срочное родоразрешение; при наличии противопоказаний к регионарной анестезии; наличие инфекции, повреждения, или опухоли в месте предполагаемой пункции при региональной анестезии; кровотечения и гипотензии; тромбоцитопения менее50000; врожденные и приобретенные нарушения свертываемости крови; при отказе больной от регионарной анестезии.Б. Регионарная анестезия1. Эпидуральная анестезия

Преимущества:
1)Большая длительность анестезии.
2)Возможность проведения послеоперационной анальгезии.
3)По эпидуральному катетеру можно вводить для послеоперационной аналгезии опиоиды и местные анестетики.

Недостатки:
1)Риск внутрисосудистого введения.
2)Риск субарахноидалъного введения.
3)Удлинение времени между введением анестетика и началом операции. Требуется 15-25минут от начала манипуляции до развития анестезии. Эпидуральная анестезия не должна применяться в тех случаях, когда временной промежуток ограничен (например-угрожающая гипоксия плода).
4)Технические трудности.2. Спинальная анестезия

Достоинства:
1)Проявления системной токсичности препарата встречаются чрезвычайно редко. Угнетающее действие анестетика на плод отсутствует.
2)Более простое выполнение. Появление спинномозговой жидкости-идеальный ориентир для идентификации положения иглы.
3)Хорошее качество анестезии. Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, дает более глубокую моторную и сенсорную блокаду, что облегчает работу хирурга, и снижает вероятность травмы плода.
4)Быстрое начало. После введения анестетика, вмешательство может быть начато через3-4минуты.5)При использовании стандартных дозировок анестетика, спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной, имеет меньшую индивидуальную вариабельность распространенности зоны анестезии.

Недостатки:
1)Гипотензия, поэтому рекомендуется рутинно проводить предварительную нагрузку жидкостями внутривенно.
2)Ограниченная длительность (не более 2 часов)
3)Постпункционная головная боль (для профилактики необходимы иглыG27, 29, которые не вызывают ликворею).С целью снижения риска аспирационного пневмонитаввестиантациды и лекарственные препараты (например, H2рецепторы антагонисты или ингибиторы протонной помпы), противорвотные средства (фармакологические или акупрессура) для уменьшения тошноты и рвоты во время проведения кесарева сечения.
Операционный стол для проведения кесарева сечения должен иметь 15° боковой наклон, поскольку он снижает уровень материнской гипотензии. <А>.

14. Цели лечения:

Снижение материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.Цель внедрения протокола.Предоставить пользователям доказательные данные, применение которых позволит улучшить качество помощи женщинам, которые нуждаются в родоразрешении путем кесарева сечения. Унифицировать показания к КС, методику выполнения операции, принципы ведения, внедрить индикаторы качества. В конечном итоге ожидается снижение количества необоснованных КС, ассоциированной с КС материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.

15.1. Немедикаментозное лечение:режим, диета и пр.

15.2. Медикаментозное лечение:

Полусинтетические пенициллины (ампициллин)

Цефалоспориныкогда до, во время

Кетотоп

Трамадол

Фраксипарин

Парацетамол

Карбетоцин

Окситоцин

Физиологический раствор натрия хлорида

Антагонисты H2рецепторов или ингибиторы протонной помпы.

15.3. Другие виды лечения: нет.

15.4. Хирургическоелечение: операциякесаревосечения.Техника операции кесарева сечения Врачам необходимо одевать двойные (латексные) перчатки во время проведения кесарева сечения у ВИЧ положительных женщин дляснижения риска заражения<А>.Общие рекомендации по безопасной хирургической практике должны соблюдаться во время проведения кесарева сечения для снижения риска заражения медицинского персонала ВИЧ инфекцией<С>.

Лапаротомия

Гистеротомия и извлечение плода

Ушивание разреза на матке

Восстановление передней брюшной стенки

А. Корпоральное(классическое) кесарево сечение:Показания: отсутствие доступа к нижнему сегменту матки после предшествующих операций;выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;рак шейки матки и патологические образования в нижнем сегменте матки (миома); запущенное поперечное положение плода;при операции на агонирующей женщине.

Б. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте:Преимуществами разреза матки в нижнем сегменте поперечным разрезом являются -меньшая кровопотеря, более легкое зашивание раны на матке, лучшая репарация тканей. Ход операции:Разрез кожи может быть выполнен по Джоел-Кохену –поверхностный поперечный прямолинейный разрез кожи на 3см ниже линии, соединяющей передне-верхние ости подвздошных костей. При разрезе по Джоел-Кохену скальпелем производят углубление разреза по средней линии в подкожной жировой клетчатке и одновременно надсекают апоневроз, затем ножницами рассекают апоневрозв поперечном направлении. Данный разрез связан с более коротким периодом времени работы и снижением послеоперационных септических осложнений.
Подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота хирург ассистент одновременно разводят путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину тупо вскрывают и разводят в поперечном направлении.После осмотра брюшины пузырно-маточного углубления ее захватывают пинцетом ниже линии перехода с тела матки на переднюю околоматочную и око-лопузырную клетчатку, приподнимают и рассекают поперек ножницами. Передняя стенка нижнего сегмента матки становится доступной для вскрытия. При наличии хорошо сформированного нижнего сегмента матки необходимо применить тупое расширение разреза матки, поскольку оно снижает уровень кровопотери и частоту послеродового кровотечения, потребность в переливании крови во время проведения кесарева сечения.
. Вскрыть матку поперечным разрезом 2 см, в сделанное отверстие вводят кончики обоих указательных пальцев и рану растягивают в стороны, тупым путем разъединяя циркулярные мышечные волокна нижнего сегмента). Приэтом не следует разрывать ткани, так как можно повредить и маточные сосуды. После вскрытия матки разрывают плодные оболочки и приступают к извлечению плода.Извлекают плод, выкладывают на грудь матери. В мыщцу матки вводится 10 ЕД окситоцинаили в/в одномоментно карбетоцин 100 МЕ на физрастворе, особенно у женщин с факторами риска развития кровотечения. Послед выделяется потягиванием за пуповину и наружным массажом матки через переднюю брюшную стенку, без введения руки
в полость матки, что снижает риск развития эндометрита.
. Выворачивание матки наружу не рекомендуется, поскольку оно связано с большей степенью боли и не улучшают операционные результаты, такие как кровотечение и инфекции.
. Ушивание раны на матке 2-х рядным викриловым швом<В>.Восстановление передней брюшной стенки. Следует ушивать только апоневроз и кожу, так как сокращается продолжительность операционного времени, снижается необходимость в анальгезии и улучшается материнское самочувствие.
. Для этого должен быть использован специальный шовный материал –викрил, дексон, максон, ПДС, дермалон, этилон, а не шелк, лавсан или кетгут.(нельзяописыватьторговое название)Если перечисленных шовных материалов нет, следует шить традиционно –послойно. Не следует закрывать пространство подкожной ткани, кроме случаев, когда у женщины имеется более 2 см подкожного жира, поскольку закрытие пространства подкожной ткани не снижает уровень раневой инфекции.
. При кесаревом сечении не следует использовать дренирование неглубоких (поверхностных) ран, поскольку оно не снижает уровень раневой инфекции и раневой гематомы.
. При срединном абдоминальном разрезе, необходимо применять сшивание через все слои с помощью медленно рассасывающихся непрерывных швов, поскольку данный метод приводит к меньшим послеоперационным грыжам и раскрытиям, нежели при сшивании слоями.
<В>.NB!Для профилактики септических осложнений рекомендуется ПАП (после перерезанияпуповины) интраоперационное внутривенное введение антибиотика.(как в Руководстве?)Беременные женщины, подвергающиеся кесарева сечению, должны быть осведомлены, что риск повреждения плода составляет примерно 2 %.
<С>.при кесаревом сечении из-занарушения состояния плода необходимо определение РН пупочной артерии.

при проведении кесаревасечения необходимо присутствие опытного врача неонатолога, владеющего навыками в области реанимации новорожденных. Наблюдение в послеоперационном периоде:Регулярный мониторинг после кесарева сечения

У женщин, которые получили внутривенные или внутримышечные опиоиды, необходимо наблюдать за дыхательной частотой, степенью боли и
седативного эффекта ежечасно в течение не менее 12 часов для диаморфина, и 24 часов для морфина.

У женщин, которые получили эпидуральные опиоиды или контролируемую пациентом аналгезию сопиоидами, необходимо наблюдать за дыхательной частотой, степенью боли и седативного эффекта ежечасно в период всего лечения и в течение не менее 2 часов после прекращения лечения. Контрольтонуса матки, кровотечения из половых путейсзаписьюв карте наблюдения послеоперационного периода каждые 15 минут в течение первого часа после операции, каждые 30 минут в течение второго часа, каждый час в течение 6 часов, каждые 2 часа в течение суток после операции;
При неосложненномкесаревом сечении, отсутствии тяжелых акушерских осложнений и экстрагенитальных болезней через 2 часа наблюдения –перевод в послеродовое отделение совместно с ребенком;

Подъем и активизация в пределах 6 часов после операции под контролем медицинского персонала;

Профилактика дегидратации (обильное питье);

Обезболивающие средства (нестероидные); Профилактика тромбоэмболических осложнений;

Швы на передней брюшной стенке ведутся сухим методом;При инфекции, возникшей во время родоразрешения или в послеродовомпериоде, смотри протокол «Послеродовый эндометрит».Обратить внимание на:боли спастического характера, обусловленные сокращением матки и боли, связанные с хирургическим вмешательством, обычно они проходят через 2-3 дня и требуют медикаментозной коррекции (не почасовое обезболивание, а по жалобе пациентки или шкале оценки боли);мочеиспускание в ходе операции и ранние послеоперационные часы через катетер, самостоятельное -при активации и ходьбе после операции; инволюция матки (каждые сутки дно матки опускается на 2 см.);лактация (поощрять и поддерживать грудное вскармливание);опорожнение кишечника (самостоятельное отхождение газов и стула) на 2-3 сутки, при отсутствии -медикаментозная стимуляция(прозерин, дюфалак).15.5. Профилактическиемероприятия:Профилактика осложнений:Использование антибиотиков за 15-60 минут до кожного разреза.   Профилактика тромбоэмболических заболеваний -компрессионные чулки, восполнение потери жидкости, ранняя мобилизация, низкомолекулярный гепарин -следует учитывать степень риска и соблюдать существующие клинические руководства.

Источник: rcrz.kz