Александр Надеев, доктор медицинских наук, главный специалист Минздрава Новосибирской области по патологической анатомии – о смертности от коронавируса, о том, почему не все пациенты с положительными результатами тестов попадают в статистику летальности и о том, можно ли такую статистику скрыть.
- Александр Петрович! Есть такое устойчивое мнение, что на КТ можно увидеть типичную картину, которая с высокой вероятностью позволяет предположить именно коронавирусную пневмонию: двустороннее поражение, локализация в определенных участках легких, изменения похожи на «матовое стекло». А на вскрытии видна характерная для коронавирусной пневмонии картина, которая сразу помогает понять, что это именно коронавирус?
- Бывает, кстати, что на снимке (КТ) у пациента тотальная пневмония, а на вскрытии оказывается другой процесс патологический. Например, фиброз легких или эмфизема. Либо пневмония присутствует, но не носит тотального или субтотального характера (полное поражение легких или частичное – прим.). Вот стопроцентных методов диагностики в медицине нет сегодня. КТ тоже к таким методам не относится.
- Но на вскрытии коронавирусную пневмонию сразу видно?
- Конечно! Легкие большие, явно увеличенные в размерах, темно-красного цвета. Еще используют при описании такой термин – «темно-вишневые». Блестящие, будто бы лаком покрытые. И, поскольку это вирусная пневмония, диффузно легкие изменяются полностью. Поражены все легкие или большая часть.
- Почему человек погибает с такими легкими?
- Вот представьте, в легких газообмен происходит через соответствующий аэрогематический барьер (мембрана между воздухом и кровеносными капиллярами – прим). Кислород из альвеол должен поступить в эритроциты, связаться с гемоглобином, чтобы кровь разнесла его по организму человека. В легких при вирусной пневмонии внутренняя поверхность альвеол полностью обнажается. То есть клетки, которые их выстилают, они погибают. А септы (перегородки – прим), где находятся сосуды, резко утолщаются, поэтому поступление кислорода затруднено. У больного развивается острая дыхательная недостаточность.
- Именно в такой ситуации основной причиной смерти считается коронавирусная инфекция?
- Да, но обязательно в сочетании с положительными результатами на <коронавирусную инфекцию> мазков <из носоглотки>! Такой внешний вид могут и давать и другие вирусные пневмонии. Тот же грипп.
- Но сейчас не сезон гриппа.
- И, тем не менее, результаты всегда складываются из морфологической картины и прижизненного исследования на коронавирусную инфекцию. Это клинико-морфологический подход. Если руководствоваться сугубо морфологическим (внешним – прим.) изменением, мы можем где-нибудь ошибиться. Врач <патологоанатом> руководствуется двумя источниками: историей болезни и результатами патологоанатомического вскрытия.
- А если в истории болезни, например, нет результатов анализов – тест не успели сделать или успели, но он не готов или сомнительный? В такой ситуации берется ли материал на исследование после смерти?
- Если результаты <ПЦР теста при жизни> были отрицательные, врач выписывает то заключение, которое соответствует увиденной им патологоанатомической картине. Если потом приходят положительные результаты, а так бывает, он переписывает медицинское свидетельство о смерти, меняет диагноз. Но это случается нечасто.
В соответствии с рекомендациями Минздрава России по определению причины смерти (Методические рекомендации по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID19 от 27.05.2020 – прим.) основным методом диагностики коронавируса, главным, является прижизненная диагностика, исследование мазка. Все остальные методы, включая исследования аутопсийного материала (посмертно изъятые образцы тканей – прим.), являются дополнительными. Врач <патологоанатом> решает вопрос – производить исследование или не производить. Это определяется той морфологической картиной, которую он обнаружил при проведении вскрытия. Если есть данные за коронавирусную пневмонию, то да, берутся. Если нет данных, не берутся.
- Уточню про рекомендации Минздрава, которыми вы руководствуетесь? По этим алгоритмам вся страна работает, все патологоанатомы?
- Совершенно верно.
- Если их внимательно посмотреть, там указаны несколько категорий: коронавирус – основная причина смерти или не основная. Оказал он влияние на развитие смертельных осложнений или не оказал.
- Да, мы в работе руководствуемся этими основными категориями. Потому что вклад того или иного заболевания в летальный исход может быть разным. Может превалировать, например, картина опухолевого заболевания у пациента, к которому потом присоединилась коронавирусная инфекция. Может пациент поступить <в стационар> с признаками инфаркта миокарда, а потом у него обнаруживается коронавирусная инфекция. А может поступить сразу с признаками пневмонии.
- В каком случае считается, что основная причина смерти именно коронавирусная инфекция? Это должна быть обязательно пневмония? То есть именно тяжелая пневмония – причина летального исхода?
- Если она подтвержденная <лабораторно>, она становится основной причиной смерти, если нет других обстоятельств.
-Каких именно?
-У людей пожилого возраста, как правило, очень много сопутствующей или, как говорят, коморбидной патологии: сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз и целый ряд других заболеваний, которые могут преобладать в картине механизма наступления смерти. А коронавирусная инфекция, к примеру, обострила основное заболевание.
- То есть в категорию «основная причина смерти – коронавирус», попадает только пневмония?
- Конечно.
- А случаи, когда COVID-19 не является основной причиной смерти, но оказал существенное влияние на развитие смертельных осложнений заболевания? Это именно люди с сопутствующими патологиями?
- Да, с кардиосклерозом, с ишемической болезнью сердца, с гипертонической болезнью, с атеросклерозом, с ишемией головного мозга и т.д.
- Но при этом состояние легких относительно нормальное?
- Нужно понимать, что оценка <причины смерти> производится не шаблонно. Понимаете? Рекомендации дают нам алгоритм обследования и установления диагноза. Они ведь называются поэтому «рекомендации», они рекомендуют. Но в каждом конкретном случае нужно оценивать картину целиком и индивидуально. Исходя, в том числе, из того, что было обнаружено и зафиксировано во время болезни у того или иного пациента.
- А третья категория? Когда коронавирус не оказал влияния на развитие смертельных осложнений? Что это значит?
- Например, у пациента злокачественная опухоль, диагноз давно установлен и верифицирован (подтвержден – прим.). У пациента четвертая стадия, либо опухоль привела к какому-то осложнению, скажем, к кровотечению. В таких условиях мы не можем поставить коронавирусную инфекцию причиной смерти. Коронавирус указывается в прочих причинах.
- В статистику оперштаба с формулировкой «скончался от коронавируса» какие случаи попадают?
- Если у человека инфаркт миокарда – основная причина <смерти>, такой случай не попадает <в статистику>. Все зависит от степени поражения легких. Коронавирусная инфекция может быть записана <в заключение о смерти> коморбидным состоянием, может – прочим, если тест положительный, но даже пневмонии нет. Но, если у пациента превалирует картина кардиогенного шока, то он умер все-таки от инфаркта миокарда.
- А если инсульт случился на фоне коронавирусной инфекции? Уже ведь есть данные, что коронавирус способствует тромбообразованию.
- Можно привести массу <примеров различных> ситуаций, потому что люди все разные, у всех разные заболевания, их сочетание и степень. Разный возраст, разные условия, разное время пребывания в стационаре, продолжительность нахождения на ИВЛ и т.д.. И это все, в конечном счете, влияет на летальный исход и окончательный диагноз.
Статистика <смертности> ведется на основании медицинского свидетельства о смерти, в котором несколько рубрик. И, если была коронавирусная инфекция, она обязательно в нем указывается. Но ее статус будет разным. Когда мы на комиссии <в региональном Минздраве> разбираем каждый летальный случай, мы определяем, как раз, роль коронавирусной инфекции в структуре смерти конкретного пациента.
- В новосибирских коронавирусных госпиталях бывают случаи, когда в свидетельстве о смерти основная причина – не коронавирус?
- Конечно, во-первых, они <госпитали> работают как распределительные центры, куда попадают пациенты с подозрением на ковид, и не у всех впоследствии диагноз подтверждается. Во-вторых, такие случаи <иная причина смерти> связаны с теми обстоятельствами, о которых я говорил, – с наличием сопутствующих патологий. Тем не менее, если коронавирусная инфекция при жизни была диагностирована, она займет положение <в заключении о смерти> либо еще одного состояния коморбидного <ставшего причиной смерти> либо положение прочего заболевания. Но оно не исчезнет!
- Скрывается ли статистика? Существует такое мнение, что, например, если можно указать другую причину смерти, будет непременно записана другая. И этот человек не будет включен в коронавирусную статистику.
- А зачем? Какой в этом практический смысл? Мы работаем в комиссии, которая состоит не из одного патологоанатома, а из трех главных специалистов (кроме главного патологоанатома в комиссию также входят главный пульмонолог и главный инфекционист – прим.) и представителей Минздрава. Мы выслушиваем всех в открытом режиме. Мы ничего не скрываем, это невозможно скрыть. Повторю, каждый случай рассматривается индивидуально.
- Ну, есть же истории: умер родственник, у него точно был коронавирус, но в статистику он попал.
- Возможно, это как раз тот случай, когда коронавирус – сопутствующее заболевание. Если был обширный инсульт, а пневмонии не было. Если время инфицирования более позднее. Например, сначала был инсульт, а потом присоединилась инфекция. Диагноз – это понятие динамичное. Пациент может поступить на лечение с одним заболеванием, а умереть от другого. Все по-разному. Нет универсального ответа. Каждый раз все индивидуально. Поэтому комиссия состоит из нескольких специалистов.
- Иногда родственники утверждают, что в справке о смерти коронавирус не упомянут.
Родственникам обычно сразу выдают медицинское свидетельство о смерти, на основании которого они получают справку о смерти, чтобы похоронить <близкого человека>. Такое свидетельство имеет разный статус – предварительный и окончательный. В предварительном коронавируса может не быть, а в окончательном, после всех экспертиз, он появится. И даже предусмотрена такая процедура, как выписка нового свидетельства о смерти взамен окончательного.
Еще нужно понимать, что люди ждут упоминания о своем скончавшемся близком человека буквально на следующий день. Но так быстро это не происходит.
- И каковы сроки?
- Экспертиза <патологоанатомическая> занимает до 30 дней, иногда до 45. Например, присылают нам <больница> протокол вскрытия от середины июля. Мы спрашиваем, почему так долго отправляли? Отвечают, что ждали результатов гистологического морфологического исследования. Хотя можно и не дожидаться результатов, присылать сразу протокол. Бывают ситуации, когда мы повторно рассматриваем случаи, потому что появились дополнительные обстоятельства – пришли результаты исследования. И такой пациент тоже будет включен в статистику позднее.
- Давайте немного о вашей работе поговорим, а то все только о статистике. Вы в защите работаете, если есть прдозрение на коронавирус?
- Да, все патологоанатомы, которые производят вскрытие пациентов, скончавшихся предположительно от коронавируса, обязательно находятся в средствах индивидуальной защиты. В таких же абсолютно костюмах, как врачи в «красной зоне».
- Такой банальный вопрос, встречались ли в вашей практике интересные случаи, связанные именно с коронавирусом?
- В данной ситуации, в пандемию, коронавирусная инфекция интересна сама по себе. Изменения в легких, которые возникают, чрезвычайно интересны, поскольку до сих пор<остается> много неясностей по течению этого заболевания. Каждый такой летальный случай и оценка его причин – исследовательская работа. Все данные еще очень предварительные, статьи научные только начинают появляться по результатам патологоанатомических исследований. И пока в них <коллеги> задают больше вопросов, чем дают ответов.
- А какие это вопросы?
- Ну, хотя бы – как быстро нарастает фиброз в легких, и как долго остается. В принципе, фиброз – образование соединительной ткани – является процессом необратимым. Но начали появляться данные, что после перенесенной коронавирусной пневмонии это не совсем так. И такой фиброз может, говоря простым языком, рассасываться. Это тема для научных исследований.
- Вы будете какую-то научную работу в этом направлении делать? Статью, например, писать?
- Я уже одну написал! «Клинико-анатомическое наблюдение первого летального исхода от COVID-19 в Новосибирской области».
- Вы делали первое вскрытие?
- Да, я делал, как главный специалист, также присутствовал врач-<патологоанатом> и заведующий <патологоанатомическим> отделением больницы, где умер пациент. Тогда это была для нас новая инфекция, неизвестная. Одно дело, когда читаешь описание, другое дело – видишь собственными глазами. Картина <на вскрытии>, кстати, была абсолютно типичная для коронавирусной пневмонии.
По материалам минздрава Новосибирской области
